Podemos aprender a caminar, pero a caminar no se aprende (el modelo ensayo-error & innatismo)

La marcha bípeda es una extraña forma de locomoción en el contexto de los mamíferos. Nos hace diferentes y este hecho constituye la base de nuestro gran desarrollo cerebral, muy anterior (más de 2 MA) a la adquisición del lenguaje y al desarrollo de las primeras expresiones artísticas.

En la actualidad el estudio de la marcha, sus disfunciones y los recursos de dedicados a las múltiples estrategias de rehabilitación representa un enorme coste socio-sanitario. A estas alturas, gracias a la tecnología, sabemos mucho de su complejidad neurofisiológica, biomecánica y las competencias neuromusculares en cada fase del ciclo. En cambio, la forma en la que alcanzamos la marcha bípeda tanto en nuestros orígenes como durante el desarrollo continua siendo un tema controvertido.

¿Acaso importa? la tendencia actual esta claramente orientada a ignorar estos procesos, tanto filogenéticos como ontogenéticos, y centrarse en el resultado final que es la marcha. Así, llevado esto a los trastornos del neurodesarrollo infantil, el entrenamiento precoz de la marcha en niños se ha adelantado considerablemente, recomendando su inicio a los 9 meses. Esto es un trimestre antes del periodo natural de adquisición. Sin embargo, esta precocidad entrenada en tapiz rodante, no ha demostrado tener influencia en el tiempo de adquisición de la marcha respecto a otros niños que no entrenaron la marcha en el tapiz (1).

Papel de la ontogenesis en la rehabilitación del paciente adulto

La ontogénesis postural, o lo que es lo mismo, el periodo que transcurre desde el nacimiento hasta alcanzar la marcha, no solo es un proceso madurativo que culmina en la marcha, sino que son los patrones que configuran la propia marcha, la estructura del edificio bípedo. En consecuencia, la ontogénesis como expresión genética fuertemente conservadora, se mantiene estable en nuestro acervo genético al menos desde los primeros bípedos contrastados como fueron los Australopitecos, hace más de 3 MA.

Por supuesto, en adultos, un enfoque ontogenético ni siquiera se contempla, la tecnología aplicada al análisis de la marcha nos brinda la oportunidad de conocer en detalle los déficits expresados en datos y graficas.

Conociendo las principales desviaciones de los parámetros cinemáticos de la normalidad, el mismo dispositivo de cinta rodante digitalizada permite, mediante un software, dar un feedback visual y auditivo al paciente para tratar de mejorar los aspectos biomecánicos que se consideren.

En resumen, el clásico y antiquísimo proceso de ensayo-error con modelo de referencia en su versión actualizada y del que dispone la mayoría del reino animal (2). Como es lógico, el uso de esta tecnología busca transferir las mejoras producidas con estos dispositivos a las demandas motoras de la vida real y la evidencia parece apoyarlo en variables como el equilibrio, la velocidad y el incremento de la zancada (3).

No obstante, el propósito de este post es señalar la existencia, poco conocida en neurorehabilitación, de un modelo aún más antiguo y poderoso que el ensayo-error, máxime cuando se trata de trabajar con patrones innatos como es la marcha. Se trata del modelo genético que sustenta todo sistema de locomoción animal. Este modelo descubierto para el uso clínico por el neuropediatra Checo Vaclav Vojta ha sido y continua siendo investigado, y cuenta con sólidos fundamentos neurofisiológicos (4-8) y clinicos (9-14).

Así, el estudio de la biología comparada del desarrollo con otros mamíferos de gran tamaño cerebral muestra que el patrón de locomoción, en ninguna especie, es fruto de un proceso de enseñanza-aprendizaje, aunque como veremos más adelante los dos modelos están fuertemente interconectados desde el nacimiento.

El descubrimiento de Vojta

Vojta, como neuropediatra e investigador siempre se definió como un coleccionista de patrones, y con el hallazgo de las locomociones reflejas (entre 1954 y 1972) encontró las relaciones de estos patrones innatos con sus homólogos en la ontogénesis (15). En otras palabras, hizo «macht» confirmando el carácter genético de ambos y su estrecha interrelación. Y no solo eso, también encontró una forma de acceder a estos patrones de forma refleja(15).

La marcha y el patron de la 1ª posición

Muchos de los patrones parciales que conforman la marcha podían (y pueden) ser evocados y activados desde posiciones concretas y presionando zonas específicas en cada una de las locomociones reflejas: reptación refleja y volteo reflejo(15).

Pero hay más, Vojta descubrió un tercer patrón, al que denominó patrón de la 1ª posición(15). Con este patrón se podía y se puede, acceder de forma refleja a todo el proceso motor que va desde la posición agrupada en prono hasta la propia marcha de forma ininterrumpida. Ver este video https://youtu.be/_R8ESAbGULU

Vojta entendió que este patrón innato, por su extensión, no era clínicamente aprovechable por lo complicado de controlar las muchas compensaciones que aparecían, incluso, en sujetos sanos, y por tanto, lo fragmentó en seis partes(15). Cada parte comienza en una postura, que coincide básicamente con el final de la anterior, algo así, como si en una misma película hiciésemos seis cortes estratégicos.

El último corte, (la 6ª posición) se inicia en bipedestación con una postura semi-erguida del tronco y con el peso sobre ambos pies en posición de paso.

En mi practica clínica con pacientes neurológicos adultos utilizo con mucha frecuencia esta 6ª posición con diferentes variaciones en el grado de flexión de las caderas, incluso en sedestación, en aquellos pacientes que no pueden cargar sobre sus piernas(16).

La 7ª posición, no descrita por Vojta.

Partiendo desde la 6ª posición, su dinámica progresa hasta la marcha. Por esto me pregunto porque Vojta no incluyó un corte adicional (el 7º) en el momento donde el vector de movimiento cambia de dirección, de vertical (completando el enderezamiento del tronco), a dirección horizontal, momento en el que se inicia la marcha a partir de la fase de apoyo bipodal.

En consecuencia, la posición de partida de la 7ª posición seria en bipedestación con el tronco erguido, los pies apoyados en posición de paso y con la cabeza rotada hacia la pierna hacia la pierna que va a iniciar la oscilación (la atrasada) como sucede en la reptación refleja. https://youtu.be/jL2J3ezNVWg

En los pacientes adultos con marcha conservada tenemos la posibilidad de ir directamente a esta posición y activar las zonas. Esta posición, a pesar de que no esta reconocida oficialmente por la IVG (Vojta no la describió), no es para nada novedosa puesto que forma parte del extenso patrón que en su conjunto toma el nombre de la 1ª posición (no entiendo bien porque).

En mi opinión, sería más ajustado a la realidad descriptiva que este patrón se denominase patrón de marcha refleja, que no debemos confundir con la marcha refleja del bebé de menos de 4 semanas que solo implica a las piernas (de control medular) en un movimiento alternante que necesita del estímulo de carga sobre el talón.

Consideraciones finales

La terapia Vojta no esta reñida con la tecnología más actual en la rehabilitación de la marcha. De hecho cada vez que usamos una nueva tecnología para tratar de mejorar nuestra marcha estamos trabajando con los mismos circuitos neurales que son activados desde las Locomociones reflejas(17). Se aborda lo mismo, sí, pero desde diferentes modelos de acceso, el automático o genético, desencadenado por la activación de las locomociones reflejas, o el modelo ensayo-error con feed-back como por ejemplo, el uso de tecnología con cinta rodante. Ambos modelos (automático y ensayo-error) coexisten perfectamente en todas las especies, pero estaríamos siendo muy injustos con nuestra historia evolutiva si le diésemos a cada modelo un peso equivalente.

El ensayo-error también es una característica innata que posee la práctica totalidad del reino animal, ya que permite la adaptación a entornos concretos, pero en contraste con los patrones motóricos innatos, las habilidades obtenidas a través de esta vía no son transferibles al pool genético, y por tanto, no son esenciales para la especie. Por el contrario, la locomoción específica de cada especie (la marcha bípeda en nuestro caso) no está al servicio de factores coyunturales. Es heredable. Nacemos con ello.

Podemos aprender a caminar pero a caminar no se aprende!

Con esta frase pretendo expresar que una persona que ha sufrido un ictus con secuelas motoras puede mejorar su marcha mediante el ensayo-error con modelo de autofeed-back que nos brinda la tecnología. Sin embargo, a caminar no se aprende, puesto que la marcha humana responde como en cualquier especie, a un proceso guiado genéticamente en interacción con el entorno. En este proceso que acontece durante el neurodesarrollo, el modelo ensayo-error, por supuesto, juega su papel en los ajustes que la expresión del programa genético debe realizar para su implementación óptima en el SNC, es decir. aporta la calidad, la precisión y la adaptación (18).

Las Locomociones reflejas descubiertas por Vojta tienen un acceso directo al programa motor genético que nos guía hasta la marcha bípeda, pero los ajustes al contexto ambiental solo pueden producirse a través de la practica, o lo que es lo mismo, el ensayo-error. En consecuencia, no podemos hablar de la marcha como un proceso de aprendizaje como sería aprender a conducir, montar en bicicleta o hacer malabares, aunque nuestra plasticidad también nos permita abordarlo como tal.

Por esta razón el conocimiento de la terapia Vojta es una herramienta muy recomendable para cualquier terapeuta que se dedique a la neurorrehabilitación del paciente adulto. Si eres fisioterapeuta y te interesa el tema estoy seguro que experimentar cualquier patrón de las locomociones reflejas en carne propia cambiará tu perspectiva para siempre y lo que es más importante… los resultados en tus pacientes!

Bibliografia

1. Gudiol, MV. Respuesta al tapiz rodante y entrenamiento en niños con riesgo de retraso en el desarrollo motor. TDX (Tesis Doctorales en Xarxa). 2014.
2. Frans de Waal. La edad de la empatia. Ed Booket 2023.
3. Kazmierczak, K., Ware?czak-Pawlicka, A., Miedzyblocki, M. y Lisi?ski, P.(2022).Efecto del entrenamiento en cinta rodante con biorretroalimentación visual sobre parámetros de la marcha seleccionados en pacientes con ictus hemiparético subagudo.Revista Internacional de Investigación Ambiental y Salud Pública . https://doi.org/10.3390/ijerph192416925
4. Hok P, Hlustik P. Modulation of the human sensorimotor system by afferent somatosensory input: evidence from experimental pressure stimulation and physiotherapy. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2020 Dec;164(4):371-379. doi: 10.5507/bp.2020.052. Epub 2020 Nov 13. PMID: 33205755.
5. Sánchez-González JL, Díez-Villoria E, Pérez-Robledo F, Sanz-Esteban I, Llamas-Ramos I, Llamas-Ramos R, de la Fuente A, Bermejo-Gil BM, Canal-Bedia R, Martín-Nogueras AM. Synergy of Muscle and Cortical Activation through Vojta Reflex Locomotion Therapy in Young Healthy Adults: A Pilot Randomized Controlled Trial. Biomedicines. 2023 Dec 1;11(12):3203. doi: 10.3390/biomedicines11123203. PMID: 38137425; PMCID: PMC10740470.
6. Sanz-Esteban I, Cano-de-la-Cuerda R, San-Martin-Gomez A, Jimenez-Antona C, Monge-Pereira E, Estrada-Barranco C, Garcia-Sanchez PC, Serrano JI. Innate Muscle Patterns Reproduction During Afferent Somatosensory Input With Vojta Therapy in Healthy Adults. A Randomized Controlled Trial. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2021;29:2232-2241. doi: 10.1109/TNSRE.2021.3120369. Epub 2021 Nov 2. PMID: 34653002.
7. Gajewska E, Huber J, Kulczyk A, Lipiec J, Sobieska M. An attempt to explain the Vojta therapy mechanism of action using the surface polyelectromyography in healthy subjects: A pilot study. J Bodyw Mov Ther. 2018 Apr;22(2):287-292. doi: 10.1016/j.jbmt.2017.07.002. Epub 2017 Jul 21. PMID: 29861221.
8. Sanz-Esteban I, Cano-de-la-Cuerda R, San-Martín-Gómez A, Jiménez-Antona C, Monge-Pereira E, Estrada-Barranco C, Serrano JI. Cortical activity during sensorial tactile stimulation in healthy adults through Vojta therapy. A randomized pilot controlled trial. J Neuroeng Rehabil. 2021 Jan 21;18(1):13. doi: 10.1186/s12984-021-00824-4. PMID: 33478517; PMCID: PMC7818565.
9. Sanz-Mengibar JM, Menendez-Pardiñas M, Santonja-Medina F. Segíti-e a cerebralis paresisben szenved? gyermekek bruttó motoros funkcióinak fejl?dését a Vojta-módszer? [Is the implementation of Vojta therapy associated with faster gross motor development in children with cerebral palsy?]. Ideggyogy Sz. 2021 Sep 30;74(9-10):329-336. Hungarian. doi: 10.18071/isz.74.0329. PMID: 34657402.
10. Perales López, L, Palmero,Valdez N, Ruano García L., Pascual, C. S. L., Orile, P. W., Down, A. V., Toré, S.. The implementation of a reflex locomotion program according to Vojta produces short-term automatic postural control changes in patients with multiple sclerosis. Journal of bodywork and movement therapies, 2021. 26, 401-405. 
11. Epple C, Maurer-Burkhard B, Lichti MC, Steiner T. Vojta therapy improves postural control in very early stroke rehabilitation: a randomised controlled pilot trial. Neurol Res Pract. 2020 Aug 20;2:23. doi: 10.1186/s42466-020-00070-4. PMID: 33324926; PMCID: PMC7650119.
12. De-La-Barrera-Aranda E, Gonzalez-Gerez JJ, Saavedra-Hernandez M, Fernandez-Bueno L, Rodriguez-Blanco C, Bernal-Utrera C. Vojta Therapy in Neuromotor Development of Pediatrics Patients with Periventricular Leukomalacia: Case Series. Medicina (Kaunas). 2021 Oct 23;57(11):1149. doi: 10.3390/medicina57111149. PMID: 34833367; PMCID: PMC8624747.
13. Sánchez-González JL, Sanz-Esteban I, Menéndez-Pardiñas M, Navarro-López V, Sanz-Mengíbar JM. Critical review of the evidence for Vojta Therapy: a systematic review and meta-analysis. Front Neurol. 2024 Apr 22;15:1391448. doi: 10.3389/fneur.2024.1391448. PMID: 38711552; PMCID: PMC11070493.
14. Perales-López L, Sanz-Esteban I, Jiménez-Antona C, Serrano JI, San-Martín-Gómez A, Vives-Gelabert X, Cano-de-la-Cuerda R. Automatic gait evoking in healthy adults through Vojta’s peripheric somatosensory stimulation: a double-blind randomized controlled trial. J Neuroeng Rehabil. 2024 Oct 1;21(1):174. doi: 10.1186/s12984-024-01470-2. PMID: 39354570; PMCID: PMC11443748.
15. V. Alteraciones cerebrales motoras infantiles. Paidea 1991.
16. López, LP, Madrid, YM, García, MC, Jiménez, AP, García, IV, Jiménez, MO, Gelabert, FV & Martínez, JM(2022). Efectos de un programa autónomo de locomoción refleja adaptado a la recuperación de la mano del paciente neurológico crónico adulto. Estudio piloto pretest-postest. Fisioterapia . https://doi.org/10.1016/j.ft.2021.11.003.
17. Martínek, M.; Pánek, D.; Nováková, T.; Pavl?, D. Analysis of Intracerebral Activity during Reflex Locomotion Stimulation According to Vojta’s Principle. Appl. Sci. 2022, 12, 2225. https://doi.org/10.3390/app12042225
18. Shumway-Cook, A., & Woollacott, M. H. (2019). Control Motor 5ª ed: De la investigación a la práctica clínica. Ed: Wolters Kluwer. ISBN:9788417370855

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